הטיפול התרופתי ב-HIV

הטיפול התרופתי לא מסוגל לרפא HIV אך הוא יכול להגן על מערכת החיסון, למנוע התפרצות איידס ולהקטין את הסיכון להדבקת בן או בת הזוג. אילו סוגי תרופות קיימים, ומה יכולות להיות תופעות הלוואי?

בשיתוף הוועד למלחמה באיידס

נגיף ה-HIV מדביק את תאי מערכת החיסון ובסופו של דבר גורם למותם. כלומר, הוא הורג את התאים שאמורים להילחם נגדו. ללא טיפול הנגיף פוגע אנושות במערכת החיסון וגורם למחלת האיידס, תסמונת הכשל החיסוני הנרכש. נטילת תרופות נגד HIV – המכונות תרופות אנטי-רטרוויראליות – פוגעת ביכולת השכפול של הנגיף. הטיפול התרופתי לא מסוגל לרפא HIV אך הוא מגן על מערכת החיסון, מונע התפרצות איידס ואף מקטין מאוד את הסיכון להדבקת בן או בת זוג בנגיף.

נגיף ה-HIV, כמו כל הנגיפים, משתמש במנגנונים של התא שהדביק כדי לשכפל את עצמו. העותקים החדשים של הנגיף יוצאים מהתא המודבק ומדביקים תאים אחרים. אך נגיף ה-HIV ממזרי במיוחד. יש לו מנגנון ייחודי שמאפשר לו לשלב עותק של החומר התורשתי שלו (RNA) בתוך החומר התורשתי של התאים שלנו (DNA) באופן בלתי הפיך. כדי שיהיה מסוגל לעשות זאת עליו להפוך את ה-RNA שלו ל-DNA. הוא עושה זאת באמצעות אנזים מיוחד בשם Reverse Transcriptase, ובקיצור RT.

כתוצאה מכך הנגיף הופך לחלק בלתי נפרד מהתא שהוא נמצא בו, תכונה המקשה על מציאת מרפא למחלה. הנגיף יכול להישאר "רדום" בתא, בלי לייצר עותקים חדשים שלו, וכך להסתתר ממערכת החיסון ומהטיפולים התרופתיים – לפחות עד שיתעורר ויגרום ליצירת נגיפים חדשים.
התרופות נגד HIV מכוונות נגד המנגנונים הייחודיים שהנגיף משתמש בהם, והטיפול משלב כמה תרופות – בדרך כלל בגלולה אחת. חשוב מאוד לקחת את הטיפול באופן קבוע ועקבי. הנגיף מפתח עמידות לתרופות בקלות רבה ופספוס קל בנטילתן עלול לפגוע בטיפול כולו. שילוב התרופות כ"קוקטייל" שתוקף את הנגיף מכמה כיוונים במקביל מקטין את הסיכוי שהנגיף יפתח עמידות לכולן במהירות.

קיימות כמה קבוצות של תרופות נגד HIV:

NRTI – כאמור, הנגיף משתמש באנזים ה-RT כדי להפוך RNA ל-DNA כאשר אבני הבניין המשמשות לכך נקראות נוקלאוזידים. תרופות מסוג NTRI הן חומרים דומים מאוד לנוקלאוזידים. האנזים מזהה אותם בטעות כנוקלאוזידים אמיתיים, אך הם אינם יכולים להשתלב ברצף DNA ולכן תוקעים את התהליך. לדוגמה טרובדה (Truvada) היא גלולה המשלבת שתי תרופות כאלו, אמטריציטאבין וטנופוביר. תופעות לוואי כוללות עלייה ברמות הסוכר ועלייה ברמות השומן והכולסטרול (וכתוצאה מכך, עלייה בסיכון למחלות לב), כאבי ראש, סחרחורות, כאבי בטן, שלשול, בחילות, דיכאון, חרדה, ועוד. תופעות לוואי קשות ונדירות כוללות נזק לכליות ולכבד, ולכן יש לערוך בדיקות תקופתיות לבדיקת תפקודי כבד וכליות.

NNRTI – בעוד שתרופות מסוג NTRI משתמשות בחומרים דמויים נוקלאוזידים שמפריעים ליצירת רצף DNA, תרופות מסוג NNTRI הן תרופות שמשבשות את פעילות אנזים ה-RT ומונעות ממנו לפעול. הנגיף מפתח עמידות לתרופות אלו בקלות יחסית. תרופה לדוגמה מקבוצה זו היא אפוירז (Efavirenz), המוכרת למשל בשם סטוקרין (Stocrin). תופעות לוואי כוללות כאבי בטן, שלשולים, בחילות, כאבי ראש, חרדה, סיוטים, קשיים בריכוז, עייפות וישנוניות ועוד. תופעות חמורות יותר כוללות דיכאון (עד כדי אובדנות), הפרעה בתפקוד הלב והתנהגות פסיכוטית.
מעכבי פרוטאז (PIs) – "גופו" של הנגיף מורכב מחלבונים שמאפשרים לו לחדור לתאים ומגנים על החומר התורשתי של הנגיף. במהלך שכפול הנגיף בתא נוצרים הרבה "גופי" נגיפים שמחוברים אחד לשני וצריך לחתוך ולהפריד ביניהם, תהליך שנעשה על ידי האנזים הנגיפי פרוטאז. תרופות מסוג זה מעכבות את האנזים ולכן מונעות מהנגיף להשתכפל בצורה יעילה. לדוגמה, קלטרה (Kaletra) היא גלולה המשלבת שני מעכבי פרוטאז, לופינביר וריטונביר. כמעט כל מעכבי הפרוטאז ניתנים בשילוב עם מעכב הפרוטאז ריטונביר, שמגביר את פעולתם. תופעות לוואי כוללות כאבי ראש, חולשה, כאבי בטן, בחילות ושלשולים, עליה ברמת שומנים בדם, התפתחות סוכרת (או החמרה של סוכרת קיימת), פגיעה בלב, נזק לכבד ועוד. למעכבי פרוטאז תגובות בין תרופתיות רבות הפוגעות ביעילותם או ביעילות התרופות האחרות.

מעכבי פרוטאז (PIs) – "גופו" של הנגיף מורכב מחלבונים שמאפשרים לו לחדור לתאים ומגנים על החומר התורשתי של הנגיף. במהלך שכפול הנגיף בתא נוצרים הרבה "גופי" נגיפים שמחוברים אחד לשני וצריך לחתוך ולהפריד ביניהם, תהליך שנעשה על ידי האנזים הנגיפי פרוטאז. תרופות מסוג זה מעכבות את האנזים ולכן מונעות מהנגיף להשתכפל בצורה יעילה. לדוגמה, קלטרה (Kaletra) היא גלולה המשלבת שני מעכבי פרוטאז, לופינביר וריטונביר. כמעט כל מעכבי הפרוטאז ניתנים בשילוב עם מעכב הפרוטאז ריטונביר, שמגביר את פעולתם. תופעות לוואי כוללות כאבי ראש, חולשה, כאבי בטן, בחילות ושלשולים, עליה ברמת שומנים בדם, התפתחות סוכרת (או החמרה של סוכרת קיימת), פגיעה בלב, נזק לכבד ועוד. למעכבי פרוטאז תגובות בין תרופתיות רבות הפוגעות ביעילותם או ביעילות התרופות האחרות.

מעכבי אינטגראז (INI) – לאחר שהנגיף הופך RNA ל-DNA עליו לשלב את ה-DNA החדש בתוך ה-DNA של התאים, תהליך שמתבצע באמצעות האנזים אינטגראז. תרופות מסוג מעכבי אינטגראז נקשרות אל האנזים ומונעות ממנו לפעול. עמידות לתרופות אלה היא נפוצה יחסית. תרופה לדוגמה מקבוצה זו היא רלטגרביר (Raltegravir), המשווקת תחת השם אייסנטרס (Isentress). תופעות לוואי כוללות פריחה, כאבי בטן, עצירות, כאבי ראש, סחרחורת, הפרעות שינה, פגיעה בכבד, פגיעה בכליות, נטייה לדימומים ועוד.

מעכבי חדירה – מונעים את חדירת הנגיף לתאים. נחלקים למעכבי איחוי (כרגע קיימת רק תרופה אחת כזו, Fuzeon) ולמעכבי CCR5. החלבון CCR5 הוא קולטן הנמצא על פני תאי מערכת החיסון שאותם הנגיף תוקף ודרכו חלק מנגיפי ה-HIV חודרים לתאים. מעכבי CCR5 לא יעילים, כמובן, נגד נגיפי HIV שלא משתמשים בקולטן זה כדי לחדור לתאים. תרופה לדוגמה מהסוג מעכב CCR5 היא מרבירוק (Maraviroc) הקרויה סלסנטרי (Selzentry או Celsentri). תרופות אלו מבוססות על עיכוב חלבונים של תאי מערכת החיסון ולא על עיכוב חלבונים של הנגיף, ולכן עיכוב מהסוג הזה עשוי לפגוע במגוון רחב של תפקודי תאים נורמליים. כתוצאה מכך, תופעות הלוואי הלא נפוצות האפשריות של תרופות אלה קשות יחסית: נזק ללב, דיכוי מח העצם, נזק לכבד, סרטן מסוג לימפומה ועוד.

חשוב מאוד להקפיד על הטיפול משום שחוסר הקפדה עשוי להביא לפיתוח עמידות ולפגיעה קשה ביעילות הטיפול. בנוסף, שילוב של תרופות אלו ביחד עם תרופות אחרות עלול להיות מסוכן: לכל הפחות יעילות התרופות תיפגע, אך עשויות גם להיות השפעות חמורות ביותר של הרעלה. כמו כן יש להתייעץ עם רופא או עם רוקח בנוגע לשימוש בתרופות אלה בשילוב עם אלכוהול, סמים, תוספי תזונה, ויטמינים, צמחי מרפא ועוד.
על אף רשימת תופעות הלוואי המרשימה של כל תרופה, אין צורך להיבהל – רק להיות במעקב רפואי. לכל טיפול יעיל יש תופעות לוואי. כמו כן, חלק מהתופעות נדירות ולא תופענה אצל כל אחד, אחרות חולפות לאחר זמן – לרוב כמה שבועות. בנוסף, התרופות החדשות נגד HIV עם פרופיל בטיחות טוב יותר ועם פחות תופעות לוואי מאשר התרופות הישנות. בחלק מהמקרים אפשר לקבל טיפול שמקטין תופעות לוואי, כך שאם מופיעה אחת מומלץ לפנות לרופא המטפל.

ההדבקה ב-HIV היא בלתי הפיכה והתרופות לא מחסלות את הנגיף אלא רק מונעות ממנו להתרבות ולהדביק תאים נוספים במערכת החיסון של הנשא. עם זאת מחקרים מראים כי התחלת הטיפול מוקדם ככל האפשר, עם גילוי ההדבקה בנגיף, תשמור על מערכת החיסון, תבטיח התאוששות מהירה שלה ותקטין את הסיכון להדבקת אחרים. מסיבה זו ארגון הבריאות העולמי (WHO) מנחה לטפל בכל אדם שנבדק ונמצא חיובי לנגיף, ללא קשר לתוצאות הספירה. לאחרונה, ההנחיות הרשמיות בישראל עודכנו וכעת הטיפול מכוסה בסל כבר מהגילוי.

1. HIV treatment – אתר Aidsmap
2. קבוצות התרופות ואופן פעולתן – הוועד למלחמה באיידס
3. תופעות לוואי לטיפול – הוועד למלחמה באיידס
4. Antiretrivirals: HIV and AIDS Drugs – אתר Webmd
5. De Clercq, E., & Li, G. (2016). Approved Antiviral Drugs over the Past 50 Years. Clinical Microbiology Reviews, 29(3), 695-747 (תקציר)
6. Arts, E. J., & Hazuda, D. J. (2012). HIV-1 antiretroviral drug therapy. Cold Spring Harbor perspectives in medicine, 2(4), a007161 (תקציר)
7. Publications on treatment and care – אתר WHO