ממוגרפיה לא יעילה?

מחקר ענק התפרסם ב-british medical journal לגבי ערכה של ממוגרפיה. תוצאותיו חד משמעיות – ממוגרפיה לא משפרת את הפרוגנוזה של חולות סרטן השד. מכאן נובע שלא צריך לעשות ממוגרפיה.
כך, בכל אופן, מציגים את זה כולם, פרט למי שממש קרא את המאמר וראה שהמסקנה שלו שונה לחלוטין.

הערה: הרשומה הזו מתייחסת להמלצות לנשים בריאות בלבד. לא נשים אחרי טיפולים כימותרפים, לא נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד, לא נשים עם גנטיקה של סרטן וכו'.

מה המשמעות של "גילוי מוקדם"?

במשפט אחד – מציאת גידולים סרטניים כשהם קטנים מכדי שאפשר יהיה להרגיש אותם. זה חשוב מכיוון שככל שהגידול קטן יותר כשמוצאים אותו – כך הסיכויים להחלים מהמחלה טובים יותר.
גידול סרטני מתחיל מכמה תאים שמתחלקים מהר ויוצרים גוש. ברגע שהגוש מספיק גדול – הוא חודר למערכת הלימפה ושולח גרורות למקומות רחוקים. בהתחלה לקשריות הלימפה, מעין "תחנה מרכזית" של הנוזלים בגוף, ואחר כך הלאה.
אם הגידול מתחת לגודל של 2 ס"מ ואין בכלל קשריות לימפה נגועות בסרטן – הסיכויים להחלמה קרובים ל-100%. אם הגידול בין 2-5 ס"מ ואין קשריות נגועות או שיש עד 3 קשריות נגועות – הסיכויים קרובים ל-93%. זה לא 100% הישרדות, אבל זה עדיין סבבה.
אם הגידול גדול יותר, פורץ לעור, התפשט ליותר קשריות לימפה או גם וגם – הסיכויים לשרוד את הסרטן יורדים ל-72%. זה אומר שמכל 100 נשים חולות, 28 ימותו מסרטן השד.
אם הגידול התפשט לאיברים מרוחקים (עצם, כבד, ריאות, מוח) – אי אפשר לרפא את הסרטן. בעזרת התרופות החדשות והכימותרפיות הממוקדות שקיימות היום אישה יכולה לחיות עם סרטן שד גרורתי אפילו עשר שנים, אולם לרוב מדובר במחלה קטלנית והאישה תמות מסרטן השד.
מכאן ברור מדוע חשוב לגלות את הגידול מוקדם, נכון? ורצוי מתחת לגודל של 2 ס"מ, בלי שום קשריות לימפה נגועות.
יש מספר דרכים לגלות גידולי שד. סקרתי בעבר בבלוג הזה ממש, אבל נחזור בקצרה (למי שרוצה לקרוא הרחבה על הנושא של גילוי מוקדם של סרטן שד אפשר להיכנס לרשומה על גילוי מוקדם של סרטן שד, או על סרטן שד תורשתי):

מישוש – הדרך הפשוטה, הזולה והנוחה ביותר. אישה הולכת לרופא/ה, הרופא/ה ממשש/ת את השד, מגלה גוש, ומפנה את האישה להמשך בירור.
הבעיה עם הדרך הזו היא שהגילוי במצב הזה הוא של גידולים בגודל שאפשר למשש, ואלה גידולים מעל 2 ס"מ לרוב. מדוע? כי זה מה שאנחנו מסוגלים למשש. היד האנושית לא מסוגלת לזהות גידולי שד בגודל חצי ס"מ.
בנוסף, השדיים של נשים, בעיקר נשים צעירות, נוטים להצמיח גם הרבה גידולים שפירים. רופאים מזהים פעמים רבות את הגושים השפירים האלה כגושים ממאירים ולכן מפנים את האישה לבירור מיותר.
אולטראסאונד – בדיקה המבוססת על גלי קול. אישה הולכת לטכנאי/ת. טכנאי/ת בודק/ת את השד עם אולטראסאונד, טכנאי/ת מגלה גוש, ומפנה את האישה לבירור. זוהי בדיקה מאוד מאוד רגישה שמסוגלת לזהות גידולים מאוד קטנים.
הבעיה עם השיטה הזו היא שהיא מזהה יותר מדי גושים, ולא מבדילה בין גושים ממאירים לגושים שפירים. התוצאה היא, שוב, בירור מיותר שנשים עוברות.
MRI – בדיקה סופר-יקרה וסופר-מצוינת. היא מגלה גושים ממאירים, מגלה גושים שפירים, טובה לכל סוג שד, לא גורמת לקרינה. אחלה בדיקה בעולם. אלא שהיא גם יקרה רצח, ארוכה מאד (כל בדיקה לוקחת קרוב לחצי שעה), יש מעט מדי מכשירי MRI בארץ, ולכן אי אפשר להשתמש בה כבדיקת סקירה טובה לאוכלוסייה הכללית.
מה שמביא אותנו ל…
ממוגרפיה – צילום רנטגן של השד. אישה הולכת למכון ממוגרפיה, אישה עוברת ממוגרפיה, מומחה לממוגרפיות מפענח/ת את הצילום, אם מתגלה גוש חשוד – האישה מופנית לבירור. אם לא – יאללה הביתה ונתראה בבדיקה הבאה. ממוגרפיה טובה יותר מאולטראסאונד בהבחנה בין גוש שפיר לגוש ממאיר.
יש כמה בעיות עם ממוגרפיה. היא, למשל, לא יעילה לגילוי מוקדם בשד דחוס או בשד של נשים צעירות. בנשים אלה חייבים להשתמש ב-MRI. היא מבוססת על קרינת רנטגן, ולכן פחות מומלצת באופן כללי (אם כי כבר הוכח שהיא לא מעלה את הסיכון לסרטן השד בקרב נשים שעוברות ממוגרפיה).
אבל הבעיה העיקרית עם ממוגרפיה היא בכלל לא עם ממוגרפיה אלא עם מי שמפענח אותה. בעקבות התפתחות "הרפואה המתגוננת" והחשש מפני תביעות התחילו לפענח בדיקות ממוגרפיה לחומרה. גם נשים עם גושים שהם אולי-אבל-לא-בטוח סרטניים כבר נשלחות להמשך לבירור. מכיוון שממוגרפיה יכולה לזהות גידולים בגודל חצי ס"מ היא גם מגלה המון גושים שפירים, שאולי לעולם לא יתפתחו לסרטן.
ברגע שמתגלה גוש בשד הבירור מורכב מביופסיה, ואם היא במצב טרום-סרטני – כריתה של הגוש ולפעמים תוספת קרינה, כימותרפיה או טיפול הורמונלי – תלוי בשיקול דעתו של הרופא המטפל. אם הביופסיה מראה גוש סרטני השלב הבא הוא כריתה של הגוש, של קשריות הלימפה, הקרנה לאיזור (אם מדובר בכריתת שד חלקית ולא שלמה), כימותרפיה, ולפעמים גם טיפול הורמונלי בנוסף, תלוי בקולטנים שעל הגידול.
גידול טרום-סרטני לא בהכרח יתפתח לסרטן בעתיד. לפעמים הגושים האלה נסוגים ונספגים מבלי לגרום לנזק. ברור שמבחינה מוסרית אי אפשר להגיד לאישה "תחיי עם גוש שאולי יתפתח לסרטן ואולי לא", ולכן מעדיפים לנקוט בגישה המחמירה יותר, אם התגלה גוש טרום-סרטני.
בקיצור – כל גילוי של גוש, אפילו אם הוא לא סרטני, מכניס את האישה לסחרור טיפולים ארוך ומייגע, ובואו לא נשכח את הלחץ הנפשי שנלווה לכל זה.
ואי-אפשר להפחית את הסיכוי לגילוי של גושים שפירים או טרום-סרטניים?
אפשר. אבל אי-אפשר להגיע לאפס. בתור התחלה – סוקרים רק נשים בגיל שבו סרטן שד נפוץ מאד. כלומר, בין גיל 50 ל-75. מתחת לגיל 50 הוכח כבר שממוגרפיה גורמת ליותר נזק מתועלת, כיוון שמגלים המון גידולים שפירים ולא מגלים מספיק גידולים סרטניים כדי להצדיק את הניתוחים המיותרים. בנוסף, שכיחות סרטן השד עולה עם הגיל, כך שהיעילות של הגילוי עולה גם היא עם הגיל של האישה.
בנוסף, סוקרים רק פעם בשנתיים ולא כל שנה. זאת כדי להפחית את הסיכוי ש"נתפוס" גוש שפיר. הרי אם הוא שפיר הוא יכול להיספג חזרה תוך שנה, או לפחות להצטמצם בגודלו. לפעמים גם גידולים טרום-ממאירים עושים את זה.
בואו לא נשכח, המטרה של ממוגרפיה היא לאתר גידולים סרטניים. לא לאתר גידול שאולי-יום-אחד-מתישהו יהיה סרטן.

עכשיו, כשיש לנו את כל הידע הזה, בואו נבחן את המחקר החדש מה-BMJ.

אוכלוסיית המחקר

נשים בגילאי 40-59, שחולקו לשתי קבוצות – אלה שעברו ממוגרפיה ובדיקה ידנית כל שנה ואלה שנשארו כ"ביקורות" שהתבקשו למלא שאלוני בריאות כל שנה.
רגע, לא אמרת שעושים ממוגרפיה פעם בשנתיים ורק מגיל חמישים ועד גיל שבעים וחמש כי אז היא יעילה יותר ומוצאת פחות גידולים טרום-סרטניים ושפירים?
כן.
המחקר התחיל בשנת 1980, התבצעו במסגרתו ממוגרפיות עד שנת 1988, והוא עקב אחרי הנשים בתכנית עד שנת 2005 במטרה לגלות את כל הנשים שמתו מסרטן שד במהלך השנים, גם אחרי סיום הממוגרפיות הסדירות.
רגע, אז התוצאות של הגילוי נכונות לטכנולוגיה של ממוגרפיה שהייתה לפני כמעט 30 שנה?
כן.
והתוצאות של הישרדות החולות שהתגלו במהלך המחקר נכונות לטיפולים שהיו לפני כמעט 30 שנה?
כן. אפשר להמשיך? תודה.

תוצאות המחקר

במהלך 25 שנים התגלו 666 מקרי סרטן בקרב הקבוצה שעברה ממוגרפיה במהלך תקופת הסקירה (בערך 73.3% מהמקרים האלה התגלו בזכות הממוגרפיה). באותה קבוצה, אחרי הפסקת הסקירה במסגרת המחקר, התגלו עוד 2,584 מקרי סרטן אחרי סיום תקופת הסקירה.
בקבוצה שלא עברה סקירה התגלו 524 מקרי סרטן במהלך תקופת המחקר, ו-2,609 מקרי סרטן אחרי המחקר.
הגידולים שהתגלו בקבוצת הממוגרפיה היו קטנים ב-0.3 ס"מ בממוצע מהגידולים שהתגלו בקבוצת הלא-ממוגרפיה. זה לא נשמע הרבה, אבל הגידולים בקבוצת הממוגרפיה התגלו בממוצע בשלב 1, שהוא השלב שבו יש כמעט 100% ריפוי, והגידולים בקבוצת הלא-ממוגרפיה התגלו בממוצע בשלב 2, שהוא השלב שבו יש 93% ריפוי.
שליש מהגידולים בקבוצת הממוגרפיה התגלו בשלב טרום-מישושי, ללא קשריות נגועות. המשמעות היא – 100% ריפוי. בקבוצה הזו, של גילוי בשלב טרום-מישושי, 20% מהנשים נפטרו מסרטן שד, כנראה בגלל חוסר זמינות של טיפול, טיפולים מיושנים או חוסר היענות לטיפולים. בקבוצה ללא ממוגרפיה כל הגידולים התגלו בשלב מישושי, שליש מהם היו עם קשריות לימפה נגועות (מה שמוריד את סיכויי הריפוי), ושליש מהנשים שחלו בסרטן השד בקבוצה זו מתו כתוצאה מסרטן שד.
בואו נחזור רגע על המספרים – שליש מהנשים בקבוצת הממוגרפיה שחלו בסרטן התגלו בשלב של ריפוי מלא. שליש מהנשים שחלו בסרטן השד בקבוצה ללא ממוגרפיה נפטרו מסרטן השד.
במהלך תקופת ביצוע בדיקות הסקר, בין השנים 1980-1988, מתו מסרטן שד 171 נשים בקבוצת הביקורת, ו-180 נשים בקבוצת הממוגרפיה. בערך 30% מהנשים שמתו מסרטן שד בקבוצת הביקורת מתו בשנתיים הראשונות למחקר. בערך 65% מהנשים שמתו מסרטן שד בקבוצת הממוגרפיה מתו בשנתיים הראשונות למחקר.
זאת מכיוון שבמהלך השנתיים הראשונות מי שהיה לה סרטן התגלתה מהר יותר בקבוצת הממוגרפיה, והמוות שלה "שוייך" לסרטן. כי גילו אותו.
אחרי חמש שנים יש ממצא מרתק – בקבוצת הממוגרפיה מתו 19 נשים בשנה החמישית לבדיקת הסקר, שמהוות 10% מהנשים שמתו מסרטן שד בקבוצה הזו. זה אומר שבמהלך חמש השנים האלה התגלו כל מקרי סרטן השד בקבוצת הממוגרפיה, כך שמי שהסרטן שלה היה מתקדם – נותחה או נפטרה, ומי שהסרטן שלה היה מוקדם (כלומר, גוש קטן) – חייה ניצלו. לכן אחרי חמש שנים כמעט ולא מתו נשים בקבוצת הממוגרפיה.
לעומת זאת, בקבוצת הביקורות, שלא עשו ממוגרפיה, מתו 72 נשים מסרטן שד, יותר מ-40% ממקרי המוות כתוצאה מסרטן שד בקבוצה הזו. זאת משום שלא גילו את הסרטן שלהן מספיק מוקדם. אילו היו מגלים אותו – רובן לא היו מתות.
בסך הכל, בשתי הקבוצות, מתו 1005 נשים מסרטן שד, רובן בשנים שלאחר סיום תקופת המחקר והממוגרפיות הסדירות. בשנים שאחרי סיום המחקר לא ברור באיזו תדירות התבצעה ממוגרפיה, אם בכלל התבצעה ממוגרפיה, מה בחרו הנשים לעשות בשתי הקבוצות אחרי תום המחקר, ואם היתה תוכנית לאומית לאיתור מוקדם של סרטן שד בארצן באותן שנים (לא היתה. היא נסגרה בשנת 1988, כפי שנכתב במאמר). בנוסף, בקבוצה שעברה בדיקות ממוגרפיה סדירות, התגלו גידולים רבים בשלב טרום-סרטני, ולכן נשים רבות עברו בדיקות וניתוחים לא מוצדקים. כמו שאמרתי בתחילת הרשומה, זוהי אחת הבעיות עם ממוגרפיה.
אז המחקר הזה מוכיח מה שכולם יודעים כבר המון שנים, שממוגרפיה יעילה רק מעל גיל 50, רק אם היא מבוצעת פעם בשנתיים באופן סדיר, ושהחיסרון העיקרי שלה הוא גילוי של גידולים שפירים שלא מתפתחים לסרטן?
כן. אפשר ללכת לישון עכשיו?

מקורות:

  1. הפוסט המקורי בבלוג של ד"ר קרן לנדסמן – סוף העולם, מבט מהיציע
  2. Miller, A. B., Wall, C., Baines, C. J., Sun, P., To, T., & Narod, S. A. (2014). Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. (קובץ PDF).
  3. How is breast cancer staged? – אתר הסרטן האמריקאי.
  4. Breast cancer survival rates, by stage – אתר הסרטן האמריקאי.