אבעבועות הדרקון ואמנות הניבוי החיובי

קורס חובה לקוסמו-אפידמיולוגים חובבים

לאחרונה, אני נתקלת במספר לא קטן של פוסטים, שדוחקים בממשלה או במשרד הבריאות, לבצע בדיקות נרחבות לקורונה לכלל האוכלוסייה. ההנחה העומדת בבסיס הטענות הללו היא, שביצוע בדיקות יאפשר לנו לדעת מי חולה כעת, או מי חלה והחלים, ולפי נתונים אלה לאפשר לאנשים מרחב תנועה גדול יותר או קטן יותר, בהתאם לתוצאות.

אני קוראת את הפוסטים הללו, ולעיתים מגיבה. מנסה להסביר, שזה לאו דווקא יעזור לנו. לרוב אני נתקלת בחומה בצורה של אי הבנה, ולעיתים אף של כעס. מזה זמן, שאני זוממת לכתוב הסבר מפורט על הנושא. משהו שאוכל להפנות אליו במידת הצורך, ואולי יסביר את הנושא לכל מי שחפץ בכך.

 

מאז שעמדתי על דעתי, כאשת צוות רפואי, תמיד הייתי נגד ביצוע בדיקות מיותרות.
זה התחיל עוד בתקופת ההתמחות שלי, בה היינו מסמנים בדיקות דם על טפסים יעודיים. ליד כל שורת בדיקה היתה קובייה קטנה, שצריך היה לסמן אותה על מנת שהמעבדה תבצע את הבדיקה.
בהתמחות לא סבלנו מעודף זמן או סבלנות, ולכן, במקום לסמן איקס קטן בתוך הקוביות, היינו מעבירים קו נחוש על כל הקוביות הרלוונטיות. לעיתים קרובות הקו היה מעט יותר ממה שהתכוונו, ואז היינו מקבלים יותר תשובות ממה שרצינו.

אני מניחה, שבשלב הזה חלקכם יאמר: "ומה הבעיה עם זה? מה רע לדעת יותר?"

או, אז בדיוק על זה אני רוצה לדבר איתכם היום.

פעם שמעתי ציטוט של רופא ותיק, שאמר בערך כך: "לקחת בדיקות מיותרות זה בערך כמו לחטט באף בפומבי. לפעמים מוצאים משהו, אבל אז – מה עושים עם זה?"
וזה פשוט ככה – אם לוקחים בדיקות מיותרות, לרוב מסתבכים, ובדרך כלל לא מרוויחים מזה כלום.

אם נחזור רגע להתמחות שלי, בבדיקות האלקטרוליטים היינו מסמנים לעיתים, מרוב התלהבות, איזה קלציום קטן. רמת סידן בדם, בדיקה שהיתה בדיוק בשורה הבאה בתור מתחת לאלקטרוליטים שרצינו.

רמת סידן בדם היא בדיקה מיותרת לחלוטין ברוב המקרים ברפואת הילדים, אבל אם היא חוזרת לא תקינה (מה שקורה לא מעט פעמים), זה גורר בדיקות דם נוספות וצילום שורש כף יד בשאלה של רככת. לפעמים, צריך גם אק"ג. ניסיתם פעם לקחת דם לתינוק קטן? זה לא תמיד הולך בניסיון הראשון, ולעיתים גם לא בשני ובשלישי. בצילום צריך להחזיק אותו שלא יזוז, ואק"ג לתינוק זה בכלל טרטור. לרוב, הבדיקות הנוספות חוזרות תקינות, והכל היה לשווא. לא חראם?

וזה עוד בקטנה. תארו לעצמכם מה קורה עם ממוגרפיה מיותרת, שבה יש ממצא חשוד: רמת החרדה של האישה עד לתוצאות הבירור (לא ממליצה לאף אחת), הצורך להגיע לביופסיה, ולעיתים אף לניתוח פתוח אם הביופסיה לא חד משמעית. לכן יש המלצות קליניות מאד מפורטות לגבי מתי לעשות ממוגרפיה, לפי דרגת הסיכון של אותה אישה. והכלל הזה נכון תמיד: עדיף לעשות בדיקות כאשר אנו מעריכים, שהתועלת בביצוען עולה על הסיכון של תשובות כוזבות, וההשלכות הנובעות מהן.

למה זה קורה? זה קורה משום שבדיקות הן לעולם לא מדויקות במאה אחוזים, ואם ניקח את האוכלוסייה הכללית ונבדוק את כולם – נקבל בחלק מהמקרים תשובות לא תקינות כוזבות.

על העניין הזה למדתי לראשונה בקורס סטטיסטיקה רפואית לפני איזה אלף שנה, או לפחות באלף הקודם. העסק קצת חלוד אצלי, אבל בשורות הבאות אשתדל לרענן את זכרוני יחד איתכם.


בואו נתחיל עם כמה מושגים:

תוצאה חיובית כוזבת – זה מה שהיה לרוב הילדים, שלקחנו להם סידן וקיבלנו תשובה לא תקינה. היתה תוצאה "חיובית", שמעידה שיש בעיה, אבל לא באמת היתה בעיה.

תוצאה שלילית כוזבת – זה מה שיש לחבר'ה שיש להם קורונה, ובדגימה הראשונה או השניה הם מקבלים תשובה שלילית, ואחר כך פתאום מסתבר, שכן היתה להם קורונה. זה לא שבאמת אין להם קורונה, אלא שהבדיקה לא הצליחה לזהות את הקורונה שלהם, מסיבה זו או אחרת.

תוצאה חיובית אמיתית – הבדיקה מראה שיש לבנאדם קורונה, ואשכרה יש לו קורונה!

תוצאה שלילית אמיתית – סימנו בטעות בדיקת סידן לילד, למרות שלא היה חשד לבעיה ברמת הסידן, ולמזלנו הבדיקה חזרה תקינה (התוצאה משקפת את המצב האמיתי).

רגישות של בדיקה – כמה מבין האנשים שיש להם אבחנה מסויימת, הבדיקה תצליח לגלות. אם יש לנו מאה אנשים עם קורונה, ומתוכם ה- PCR מזהה 70 כחיוביים – זו בדיקה עם רגישות של 70%. לא מי יודע מה, נכון? מבאס, אבל ככה זה בחיים. לשלושים האחרים תהיה תשובה שלילית כוזבת. [רגישות של בדיקה= מספר התוצאות החיוביות האמיתיות, לחלק ל (חיוביות אמיתיות + שליליות כוזבות)]

סגוליות של בדיקה – אומרת לנו כמה מבין האנשים הבריאים הבדיקה תצליח לגלות. סגוליות גבוהה של בדיקה, אומרת שיש לנו יחסית מעט מאד תשובות חיוביות כוזבות. זה אומר, שבדיקה שיש לה סגוליות של 70%, תזהה לנו 70 אנשים מתוך 100 בריאים כבריאים, ותאמר על השלושים האחרים שהם חולים (תשובה חיובית כוזבת), למרות שזה לא נכון. לבדיקה של הסידן לא היתה סגוליות מדהימה, ולכן בחלק מהילדים קיבלנו תשובות לא תקינות באופן שגוי, ונאלצנו להמשיך בבירור מיותר לחלוטין.
[סגוליות של בדיקה=מספר התוצאות השליליות האמיתיות לחלק ל (מספר השליליות האמיתיות + מספר החיוביות הכוזבות)]

 

ברור עד פה? וואלה, אני מקווה שכן, כי מכאן זה מתחיל להסתבך.
עכשיו אני מתחילה לדבר על עניני ניבוי (ועל הדרך אשמח, שמישהו, שממש מבין עברית, יסביר לי, בבקשה, למה זה ניבוי ולא ניבוא???)

ערכי ניבוי בעצם אומרים לנו, כמה נכונות התוצאות, לגבי נבדקים, שלא היה ידוע מצבם לפני הבדיקה. וזה בערך מה שעושים בבדיקות סקר, שבהן אנחנו בודקים אוכלוסייה נרחבת, בה אין לנו מושג מי חולה ומי לא.

ערך ניבוי חיובי אומר לנו: אם בנאדם התגלה כחיובי בבדיקה – מה הסיכוי שהוא באמת חיובי.
ערך ניבוי חיובי = מספר תוצאות חיוביות אמיתיות לחלק ל(חיוביות אמיתיות + חיוביות כוזבות) .
ערך ניבוי שלילי אומר: אם בנאדם התגלה שלילי בבדיקה – מה הסיכוי שהוא באמת שלילי.

ערך ניבוי שלילי = מספר תוצאות שליליות אמיתיות לחלק ל(שליליות אמיתיות + שליליות כוזבות).

ערכי ניבוי זה דבר ממש מגניב, אממה, יש איתם בעיה אחת קטנה. והבעיה עם ערכי הניבוי הללו היא, שהם רגישים מאד לשכיחות המחלה הנבדקת באוכלוסייה.

 

על מנת להסביר את הטענה הזו, אני אתן דוגמה מהחיים האמיתיים, ואף מילה על קורונה:

מסתבר שיש לנו בדיקה סרולוגית מעולה, שמאפשרת לנו לדעת אם אדם חלה בעבר במחלת אבעבועות הדרקון. זו בדיקה עם רגישות של 99% וסגוליות של 99%. אנחנו מנסים לשכנע את משרד הקסמים, שכדאי לבדוק את כל הקוסמים להמצאות הנוגדנים הללו, ואם הם יתגלו כחיוביים – נדע שהם מחוסנים כנגד המחלה, ונוכל לתת להם להסתובב בחופשיות בקרב המוגלגים, בלי חשש להתפרצות מחלה זו אצלם (מה שיביא לתוצאות הרסניות, כי הרופאים המוגלגים לא יצליחו לרפא את המחלה הזו, והרבה מוגלגים ימותו).

L0019716 Green Smallpox-pustules by Carswell.

קצת חישובים, לקוסמים החרוצים מביניכם. המתקשים יכולים לדלג לסיכום המודגש בסיום.

אנחנו יודעים, שבהוגוורטס, שכיחות המחלה היא 0.1%, בעוד שבמכללת דורמשטרנג, שכיחות המחלה היא 10%. פשוט משום שיש הרבה יותר דרקונים באזורים הצפוניים של בולגריה, והאנשים לפעמים אוכלים אותם. לא מבושלים. נו, לכו תבינו העדפות קולינריות של בולגרים…

אז בתור התחלה, נדגום את כל קוסמי צפון בולגריה, מיליון במספרם. שכיחות המחלה אצלם היא 10% כך שמתוך המיליון יש לנו מאה אלף שחלו בעבר, ותשע מאות אלף שלא חלו.
לבדיקה שלנו יש רגישות של 99%, ולכן גילתה 99% מבין מאה האלף שחלו בעבר – 99,000 קוסמים, ופספסה 1% כך שיש לנו 1000 תוצאות שליליות כוזבות. אלף קוסמים, שחלו בעבר אבל לא יודעים זאת, ולכן לא יתערו בקרב המוגלגים מחשש שידביקו אותם מבלי משים. כפרעליהם, הם נזהרים לשווא. אבל עדיף ככה, לא?

לבדיקה שלנו יש סגוליות של 99%, מה שאומר, שהיא זיהתה 99% מבין 900,000 שלא חלו מעודם: 891,000 קוסמים וקוסמות. 9000 קוסמים וקוסמות קיבלו תשובה חיובית כוזבת. הם חושבים שחלו בעבר, ולכן לא יזהרו, ויתערו בשמחה בקרב המוגלגים. הם מסכנים את המוגלגים!

 

בואו נבדוק את ערכי הניבוי:
ערך הניבוי השלילי יהיה 891,000 לחלק ל 891,000+1000 => 99.88% שזה אחלה ערך ניבוי שלילי. מי שיצא שלילי בבדיקה, כנראה שהוא שלילי גם במציאות.

ערך הניבוי החיובי שלנו כאן הוא 99,000 לחלק ל 99,000+9000 שזה בערך 91.67%.
מעל לתשעים אחוזים ממי שנבדק ונמצא חיובי, הוא באמת חיובי. פחות מעשרה אחוזים מהם, רק חושבים שהם חיוביים, אבל בעצם הם יכולים להידבק במחלה ולהדביק הלאה את המוגלגים.

עכשיו נדגום את כל קוסמי אנגליה. באופן ממש נוח, גם הם מליון במספרם. מתוכם 0.1% חלו בעבר באבעבועות הדרקון – אלף אישה ואיש. השאר לא חלו מעודם – 999,000 קוסם וקוסמת.

לבדיקה שלנו רגישות של 99%. אז היא גילתה 99% מבין האלף הללו – 990 קוסמים, ופספסה 1% יש לנו 10 תוצאות שליליות כוזבות. עשרה קוסמים, שחלו בעבר אבל לא יודעים זאת. הם יזהרו, ולא יסתובבו בשוק פורטובלו בסופי שבוע. באסה להם.

לבדיקה שלנו יש סגוליות של 99%, מה שאומר, שהיא זיהתה 99% מבין 999,000 שלא חלו מעודם: 989,010 קוסמים וקוסמות. 9990 קוסמים וקוסמות קיבלו תשובה חיובית כוזבת. הם *חושבים* שהם חלו באבעבועות הדרקון, אבל בעצם מעולם לא חלו בה. הם חושבים, שהם יכולים להסתובב בחופשיות בין המוגלגים, למרות שהם לא מחוסנים בפני המחלה. נקווה שלא כל ה-9990 הללו ילכו יחדיו לשוק פורטובלו בשבת, אחרת התוצאה עלולה להיות הרת אסון.

ערך הניבוי השלילי יהיה 989,010 לחלק ל 989,010+10, שזה 99.99%. אחלה ערך ניבוי שלילי. מי שיצא שלילי בבדיקה, כנראה שהוא שלילי גם במציאות.

ערך הניבוי החיובי שלנו כאן הוא 990 לחלק ל 990+9990 שזה בערך 9%.
רק תשעה אחוזים ממי שהתגלה חיובי בבדיקה, הוא באמת חיובי. כל שאר ה-91% רק חושבים שהם חיוביים, אבל בעצם הם יכולים להידבק במחלה ולהדביק הלאה את המוגלגים.

 

מה זה אומר? זה אומר, שגם בדיקות עם רגישות וסגוליות ממש גבוהות, אולי יגלו היטב את מי שכבר חלה באבעבועות הדרקון, אבל יעידו באופן כוזב על המון קוסמים, שהם מחוסנים מפני המחלה, למרות שזה לא נכון. וככל ששכיחות המחלה באוכלוסיה נמוכה יותר – כך ערך הניבוי החיובי של הבדיקה יהיה נמוך יותר, ואנחנו ניתן אישורי מעבר להרבה יותר מדי קוסמים שלא מחוסנים מפני אבעבועות הדרקון, ועלולים להדביק את כל המוגלגים. וחבל שכך.

אני ממש גאה במי ששרד עד כאן. הייתם מסיימים את הוגוורטס בהצטיינות!
ואני מקווה שמעכשיו, אם תשמעו אנשים שמקטרים "למה לא עושים מספיק בדיקות", תבינו שבדיקות זה לאו דווקא מה שיציל אותנו. בישול דרקונים לפני אכילתם – אולי כן.

 

(קרדיט לתמונה: L0019716 Green Smallpox-pustules by Carswell, Credit: Wellcome Library, London. Wellcome Images)

שרון גינת
תמונה של הכותבת שרון גינתרופאת ילדים מומחית במרפאת בריאות הילד במודיעין
בוגרת לימודי רפואת באוניברסיטת תל אביב
התמחות ברפואת ילדים בבית החולים אסף הרופא.